広島市立病院機構では、患者さん及び患者さんの関係者の方にその疾病と診療内容を十分理解していただき、医師及びその他の医療従事者等（以下「医療従事者等」という。）とのより良い信頼関係を構築することを目的として、診療目的に作成した診療記録（診療録、処方箋、手術記録、検査所見記録、看護記録、Ｘ線等）の開示を実施しています。なお、開示に当たっては、国の指針に則って個人情報の保護及び診療上の支障が生じない等を確認し提供を行っています。

提供できる診療記録

　以下の診療記録が対象となります。

　１　診療記録（診療録、処方箋、手術記録、検査所見記録、看護記録等）

　２　画像記録（Ｘ線、ＣＴ、ＭＲＩ、超音波等）

　　※注１　手術等の動画は開示できません。

　　※注２　他の病院等が作成した書類（紹介状など）は開示していません。

　　　　　　他の病院等が作成した書類については、作成元にご相談ください。

診療記録等の開示を申出できる方

　申出の対象となる方は、原則として患者本人ですが、次に掲げる場合には、患者本人以外の方が患者に代わって開示の申出をすることができます。

１　患者に法定代理人がいる場合は、法定代理人。ただし、満１５歳以上の未成年については、
　疾病の内容によっては本人のみ申出を認めることができる。

２　診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

３　患者本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者

４　患者が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及び
　これに準ずる者

５　患者が死亡している場合は、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者並びに
　これらの者から代理権を与えられた者

　上記以外の方、あるいは遺族に対する開示については、厚生労働省医政局長通知「診療情報の提供に関する指針」に則って対応いたします。

申出の受付

１　窓口での申出

　　　土日祝日、８月６日、１２月２９日から１月３日までを除く８時３０分から１６時３０分
　　までに、診療を行った病院の下記担当部署へ必要書類をご用意のうえ、開示を希望する旨を
　　お伝えください。

担当部署	電話番号	住所
広島市民病院　 事務室医事課（東棟１階）	082-221-2291 （代表）	〒730-8518　 広島市中区基町7番33号
北部医療センター安佐市民病院 事務室医事課 （中央ロビー受付窓口⑦）	082-815-5211 （代表）	〒731-0293 　　　 広島市安佐北区亀山南一丁目2番1号
舟入市民病院　 事務室医事係（１階）	082-232-6195 （代表）	〒730-0844 広島市中区舟入幸町14番11号
リハビリテーション病院　 医療支援室（1階会計受付）	082-848-8001 （代表）	〒731-3168 広島市安佐南区伴南一丁目39番1号

２　郵送による申出

　　　提供できる診療記録に該当しない場合があります。また、開示書類送付に伴い、
　　　送付方法及び料金等の確認が必要となりますので、必ず事前に各病院の担当部署へ
　　相談のうえ、郵送による申出手続きを行ってください。

必要書類

　　開示申出者が該当する下記の必要書類等を用意していただき、手続きをお願いします。

必 要 書 類		申　出　者
		患者本人	法定代理人（※１）	任意後見人（※２）	本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者（※３)	現実に患者の世話を している親族及び これに準ずる者(※４)	ご遺族(※５)	患者本人の任意代理人	ご遺族の任意代理人
1	診療記録開示申出書	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇	〇
2	患者本人確認ができる書類	〇			〇			〇
3	法定代理人の本人確認が できる書類（参考資料）		〇
4	法定代理人と開示対象者との関係の分かる書類（参考資料）		〇
5	任意後見人の本人確認ができる書類（参考資料）			〇
6	任意後見人と開示対象者との関係の分かる書類			〇
7	任意代理人の本人確認ができる書類（参考資料）				〇	〇		〇	〇
8	任意代理人の資格を証明する書類（参考資料）					〇		〇	〇
9	委任状原本（任意書式を含む）				〇			〇	〇
10	ご遺族の本人確認ができる書類（参考資料）						〇		〇
11	死亡の事実及び関係性が分かる書類（参考資料）						〇		〇

注１）　上記表中※１～※６は、前記「診療記録等の開示を申出できる方」各１～６を示しま
　　　す。（例:「※１」→「１」）

注２）　本人確認ができる書類として使用する住民票は、開示申出する日前６か月以内に作成さ
　　　れた写し（市町村が発行した公文書で、複写物は提出書類としては認められません。）が
　　　必要です。

注３）　郵送でお申込みをされ、運転免許証を本人確認書類とする場合、表面の住所、氏名に変
　　　更があるときは、裏面の複写物も添付してください。
　　　　マイナンバーカードを本人確認書類とする場合、表面の複写物のみを提出してくださ
　　　い。個人番号（マイナンバー）が記載された裏面は提出しないようお願いします。

注４）　ご遺族とは、患者の配偶者、子、父母及びこれに準ずる人を示します。

注５）　ご遺族が申出される場合、当院以外で亡くなられた場合、除籍が証明できる戸籍謄本又
　　　は抄本、除籍の証明がない場合、患者本人との続柄が明示されている書類及び死亡診断書
　　　の写し等、故人であることを示す書類を提出してください。
　　　当院で死亡された場合は、続柄が明示されている書類を提出してください。

注６）　委任状は作成日から６か月以内のものとします。

注７）　診療に関する代理権が付与されている後見人は、法定代理人に準じます。

開示までの期間

　診療記録開示申出書を受理した日から、開示書類等お渡し（発送）まで原則２週間程度かかり
ます。
　また、郵送の場合、先に開示料金の請求書をお送りし、入金が確認できてから開示書類等を送
付いたします。入金の確認には数日かかる場合があります。

提供にかかる費用

１　画像記録以外の診療記録の写し

　　　白黒　１０円／枚、カラー　２０円／枚

２　画像記録の写し

　　　ＣＤ–Ｒ　１，１００円／枚、ＤＶＤ　１，１００円／枚
　　（ＣＴ・ＭＲＩ等の画像の提供はＣＤ–ＲもしくはＤＶＤで行います。診療記録等は、Ａ４
　　サイズの用紙に複写して提供します。)

提供方法

１　窓口での受け取り

　　　平日８時３０分から１６時３０分（厳守）までに、担当部署へお声かけください。
　　その際、本人確認ができる書類をご提示いただきます。

２　郵送での受け取り

　　　準備ができましたら、請求金額、振込先等をお知らせします。入金確認後又は着払い
　　（送料開示申請者負担）により開示書類等を送付いたします。

提供を拒みうる場合

　次のいずれかの事由に該当する場合は、提供できないことがあります。

　１　対象となる診療情報の提供、診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがある
　　とき。

　２　診療情報の提供が、患者本人の心身の状況を著しく損なう恐れがあるとき。

　３　保存期間を経過し、保管されていない場合。

 

参考資料

１　本人確認ができる書類の主な例

　　⑴　１枚の提示で確認可能なもの（顔写真付きのあるもの）

　　　・　マイナンバーカード※個人番号通知カードは不可
　　　・　運転免許証
　　　・　住民基本台帳カード（写真付きのもの）※住所記載のあるもの
　　　・　各種福祉手帳（写真付きのもの）
　　　・　在留カード
　　　・　特別永住者証明書
　　　・　外国人登録証明書
　　　・　パスポート
　　　・　身体障害者手帳

　　⑵　 複数枚を組み合わせて提示する事により、確認可能なもの（顔写真のないもの）

　　　・　健康保険被保険者証
　　　・　戸籍謄（抄）本若しくは住民票の写し
　　　・　住民基本台帳カード（写真なしのもの）
　　　・　各種福祉手帳（写真なしのもの）
　　　・　年金手帳
　　　・　税金の納付書
　　　　※　健康保険被保険者証のコピーを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等
　　　　　記号・番号を黒塗りしてください。
　　　　　また、ＱＲコードがある場合、ＱＲコードも黒塗りをしてください。

２　法定代理人と開示対象者との関係の分かる書類の例

　　・　開示対象者が未成年の場合 ： 戸籍謄抄本又は未成年で同居の場合は住民票
　　・　開示対象者が成年被後見人の場合 ： 登記事項証明書（申請日前６か月以内に発
　　　行された原本）

３　任意代理人の本人確認ができる書類の例

　　・　上記「１」の「本人確認ができる書類の主な例」を参照
　　・　弁護士の場合は、弁護士資格証等、弁護士の証明ができるもの
　　・　保険会社が第三者機関等の調査会社へ依頼した際には、保険会社から調査会社へ
　　　の委任状、患者本人から調査会社への委任状
　　　　また、保険会社へ患者本人が提出している同意書も提出してください。
　　・　患者本人が、成人で判断能力に疑義がある場合は、診断書等により、患者の状態
　　　を証明する書類

４　死亡の事実及び関係性が分かる書類の例

　　・　戸籍謄（抄）本
　　・　死亡診断書
　　・　成年後見登記の登記事項証明書